下記フォームのすべての入力が終了したら下の「確認画面へ」ボタンを押してください。 ご希望の見学内容をお知らせください。 必須 見学希望の施設名 希望施設をお選びください。 0 サニーライフ桃山台(5/1新規オープン予定) 0 サニーライフ王子(4/1新規オープン) 1 サニーライフ大阪平野(2/1新規オープン) 2 サニーライフ北品川(11/1新規オープン) 3 サニーライフ東松山弐番館(9/1新規オープン) 4 サニーライフ武蔵村山(8/1新規オープン) 5 サニーライフ大森南(7/1新規オープン) 6 サニーライフ瀬谷 7 サニーライフ仙台宮城野 8 サニーライフ君津 9 サニーライフ東京 10 サニーライフ埼玉 11 サニーライフ流山 12 サニーライフ横浜 13 サニーライフ幕張 14 サニーライフ三浦 15 サニーライフ北柏 16 サニーライフ北与野 17 サニーライフおゆみ野 18 サニーライフ青葉 19 サニーライフ大宮 20 サニーライフ越谷 21 サニーライフ豊橋 22 サニーライフ神戸 23 サニーライフ横須賀 24 サニーライフ湘南 25 サニーライフ福生 26 サニーライフ足立 27 サニーライフ名古屋 28 サニーライフ仙台 29 サニーライフ綱島 30 サニーライフ戸田公園 31 サニーライフ南浦和 32 サニーライフ国分寺 33 サニーライフ南万騎が原 34 サニーライフ川崎 35 サニーライフ中原 36 サニーライフ鶴見 37 サニーライフ藤沢 38 サニーライフ西千葉 39 サニーライフ海老名 40 サニーライフ瀬谷 41 サニーライフ本厚木 42 サニーライフ新潟 43 サニーライフ秦野 44 サニーライフ東浦和 45 サニーライフ宇都宮 46 サニーライフ結城 47 サニーライフ富士 48 サニーライフ宇都宮元今泉 49 サニーライフ綾瀬 50 サニーライフ平塚御殿 51 サニーライフ二宮 52 サニーライフ仙台青葉 53 サニーライフ浜松 54 サニーライフ柏 55 サニーライフ群馬 56 サニーライフ沼津 57 サニーライフ稲毛 58 サニーライフ仙台宮城野 59 サニーライフ厚木戸室 60 サニーライフ町田 61 サニーライフ札幌白石 62 サニーライフ札幌豊平 63 サニーライフ船橋 64 サニーライフ座間 65 サニーライフ大井松田 66 サニーライフ東松山 67 サニーライフ名古屋名東 68 サニーライフ仙台茂庭台 69 サニーライフ松戸 70 サニーライフ湘南藤沢 71 サニーライフ東京新宿 72 サニーライフ綾瀬弐番館 73 サニーライフ西川口 74 サニーライフ三郷中央 75 サニーライフ入間 76 サニーライフ越谷北 77 サニーライフ鎌倉 78 サニーライフ練馬 79 サニーライフ新座 80 サニーライフ名古屋南 81 サニーライフ川崎宮前 82 サニーライフ永田台公園 83 サニーライフ東戸塚 84 サニーライフ東川口 85 サニーライフ東糀谷 86 サニーライフ板橋 87 サニーライフ横浜泉 88 サニーライフ狭山 89 サニーライフ羽村 90 サニーライフさいたま桜 91 サニーライフ大阪鶴見 92 サニーライフ北本 93 サニーライフ鶴ヶ島 94 サニーライフ江戸川 95 サニーライフ世田谷 96 サニーライフ与野本町 97 サニーライフ東京大田 98 サニーライフ三ツ池公園 99 サニーライフ金沢八景 100 サニーライフ小平 101 サニーライフ鷹の台 102 サニーライフ伊勢原 103 サニーライフ玉川学園 104 サニーライフ川越 105 サニーライフ新座駅前 106 サニーライフ坂戸 107 サニーライフ川口赤井台 108 サニーライフ堺三国ヶ丘 109 サニーライフ大阪巽 110 仙台やわらぎ苑 111 大宮やわらぎ苑 112 浦和やわらぎ苑 113 足立やわらぎ苑 114 瑞穂やわらぎ苑 115 幕張やわらぎ苑 116 東川口やわらぎ苑 117 練馬やわらぎ苑 118 荏田やわらぎ苑 119 必須 ご見学者様のお名前 姓 名 全角で入力してください。（ 例：川島 太郎 ） 必須 ふりがな せい めい ひらがなで入力してください。（ 例：かわしま たろう ） 必須 性別 男性 女性 見学希望日時 04月27日(土) 04月28日(日) 04月29日(月) 04月30日(火) 05月01日(水) 05月02日(木) 05月03日(金) 05月04日(土) 05月05日(日) 05月06日(月) 05月07日(火) 05月08日(水) 05月09日(木) 05月10日(金) 〜9:00 09:00～09:30 09:00～09:30 09:30～10:00 10:00～10:30 10:30～11:00 11:00～11:30 11:30～12:00 12:00～12:30 12:30～13:00 13:00～13:30 13:30～14:00 14:00～14:30 14:30～15:00 15:00～15:30 15:30～16:00 16:00～16:30 16:30～17:00 17:00～17:30 17:30～18:00 18:00～ ※お急ぎの場合は直接各施設へお電話いただくか、0439-37-3600までお申し込みください。 ご見学時の人数 1 2 3 4 5 6 名 ご見学時の人数をお知らせください。 ご来館時の交通手段 車 タクシー 電車＋タクシー 電車＋徒歩 バス＋徒歩 電車＋バス＋徒歩 徒歩 その他 必須 郵便番号 - 半角数字で入力してください。（ 例：123-4567 ） 必須 住所 都道府県 市区町村名（例：君津市東猪原） 地名・番地・アパート名（例：１-３-５ ○○ビル １０１号室） アパートやマンションの場合は名称と部屋番号を全角で入力してください。（ 例：１-３-５ ○○ビル １０１号室 ） 必須 ご連絡先電話番号 - - (半角) 市外局番から半角数字で入力してください。（ 例：1234-56-7890 ） 必須 メールアドレス メールアドレスは必ず半角英数字で、正しく入力してください。携帯電話のメールアドレスでのご登録はできません。（ 例： info@sunnylife-group.co.jp ） ご入居希望者様の情報をお知らせください。 必須 お名前 姓 名 全角で入力してください。（ 例：川島 太郎 ） 必須 ふりがな せい めい ひらがなで入力してください。（ 例：かわしま たろう ） 必須 年齢・性別 歳 男性 女性 必須 介護度 要介護の認定を受けている場合 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要介護の認定を受けていない場合 自立 申請中 申請予定 申請予定無し 必須 現在のご状況 独居 同居 入院中 他の有料老人ホーム入居中 :施設名 老人保護施設入居中 :施設名 特別養護老人ホーム入居中 :施設名 グループホーム入居中 :施設名 サービス付高齢者向け住宅入居中 :施設名 当社施設（サニーライフ・やわらぎ苑）入居中 :施設名 ショートステイ利用中 ：事業所名 デイサービス利用中 ：事業所名 その他 必須 ご関係 ご本人 夫 妻 実父 義父 実母 義母 祖父 祖母 叔父 叔母 兄 弟 姉 妹 友人・知人 その他親戚 参考までにお聞かせください。 サニーライフを知ったきっかけをお教えください。(複数選択可能) 新聞広告 読売 朝日 毎日 河北新報 中日 静岡 北海道 その他 折込チラシ 読売 朝日 毎日 産経 日経 東京 神奈川 北海道 河北新報 中日 静岡 下野 上毛 新潟日報 その他 テレビ 日本テレビ テレビ朝日 TBS テレビ東京 フジテレビ その他 インターネット 検索エンジン その他 DM ポスティングチラシ 友人・知人の紹介 近隣住民 当社の施設からの紹介 ：施設名 医療機関(病院)からの紹介 ：医療機関名 居宅支援事業からの紹介 ：事業所名 老人保護施設からの紹介 ：施設名 特別養護老人ホームからの紹介 ：施設名 地域包括支援センターからの紹介 ：施設名 その他： あらかじめ聞きたい事や、見学時に特に知りたい事などがありましたら、ご入力ください。 全角で入力してください。機種依存文字や記号はご利用いただけません。 ■ご入力情報の取り扱いについて 資料請求、お問い合わせにあたって収集したお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、当資料の送付、お問い合わせに関するご連絡、もしくはお客様にとって有用だと思われる情報のご案内以外には一切使用いたしません。また、第三者への提供および預託は行いません。※個人情報につきましては 「プライバシーポリシー」 をご確認ください。 確認画面 リセット
