下記フォームのすべての入力が終了したら下の「確認画面へ」ボタンを押してください。 ご希望の見学内容をお知らせください。 必須 見学希望の施設名 希望施設をお選びください。 0 サニーライフ芝浦(6/1新規オープン) 0 サニーライフ日吉(5/1新規オープン) 1 サニーライフ西大泉(5/1新規オープン) 2 サニーライフ板橋志村(4/1新規オープン) 3 サニーライフ苗穂(4/1新規オープン) 4 サニーライフ調布(3/1新規オープン) 5 サニーライフ大泉学園(3/1新規オープン) 6 サニーライフ君津 7 サニーライフ東京 8 サニーライフ埼玉 9 サニーライフ流山 10 サニーライフ幕張 11 サニーライフ横浜 12 サニーライフ三浦 13 サニーライフ北柏 14 サニーライフ北与野 15 サニーライフおゆみ野 16 サニーライフ青葉 17 サニーライフ大宮 18 サニーライフ越谷 19 サニーライフ豊橋 20 サニーライフ神戸 21 サニーライフ横須賀 22 サニーライフ湘南 23 サニーライフ福生 24 サニーライフ足立 25 サニーライフ名古屋 26 サニーライフ仙台 27 サニーライフ綱島 28 サニーライフ戸田公園 29 サニーライフ南浦和 30 サニーライフ南万騎が原 31 サニーライフ中原 32 サニーライフ川崎 33 サニーライフ国分寺 34 サニーライフ鶴見 35 サニーライフ藤沢 36 サニーライフ西千葉 37 サニーライフ海老名 38 サニーライフ瀬谷 39 サニーライフ本厚木 40 サニーライフ新潟 41 サニーライフ秦野 42 サニーライフ東浦和 43 サニーライフ宇都宮 44 サニーライフ結城 45 サニーライフ富士 46 サニーライフ宇都宮元今泉 47 サニーライフ綾瀬 48 サニーライフ平塚御殿 49 サニーライフ二宮 50 サニーライフ仙台青葉 51 サニーライフ浜松 52 サニーライフ柏 53 サニーライフ沼津 54 サニーライフ群馬 55 サニーライフ稲毛 56 サニーライフ仙台宮城野 57 サニーライフ町田 58 サニーライフ厚木戸室 59 サニーライフ札幌白石 60 サニーライフ札幌豊平 61 サニーライフ船橋 62 サニーライフ座間 63 サニーライフ大井松田 64 サニーライフ東松山 65 サニーライフ名古屋名東 66 サニーライフ松戸 67 サニーライフ仙台茂庭台 68 サニーライフ湘南藤沢 69 サニーライフ東京新宿 70 サニーライフ綾瀬弐番館 71 サニーライフ三郷中央 72 サニーライフ西川口 73 サニーライフ入間 74 サニーライフ越谷北 75 サニーライフ鎌倉 76 サニーライフ名古屋南 77 サニーライフ練馬 78 サニーライフ新座 79 サニーライフ大阪巽 80 サニーライフ堺三国ヶ丘 81 サニーライフ川崎宮前 82 サニーライフ永田台公園 83 サニーライフ東戸塚 84 サニーライフ川口赤井台 85 サニーライフ坂戸 86 サニーライフ新座駅前 87 サニーライフ伊勢原 88 サニーライフ川越 89 サニーライフ小平 90 サニーライフ東京大田 91 サニーライフ横浜泉 92 サニーライフ与野本町 93 サニーライフ羽村 94 サニーライフ北本 95 サニーライフ鶴ヶ島 96 サニーライフ江戸川 97 サニーライフ大阪鶴見 98 サニーライフさいたま桜 99 サニーライフ狭山 100 サニーライフ世田谷 101 サニーライフ板橋 102 サニーライフ三ツ池公園 103 サニーライフ金沢八景 104 サニーライフ鷹の台 105 サニーライフ東糀谷 106 サニーライフ玉川学園 107 サニーライフ東川口 108 サニーライフ大森南 109 サニーライフ武蔵村山 110 サニーライフ東松山弐番館 111 サニーライフ北品川 112 サニーライフ大阪平野 113 サニーライフ王子 114 サニーライフ桃山台 115 サニーライフ草加 116 サニーライフ仙台南 117 サニーライフ新座南 118 サニーライフ相模愛川 119 サニーライフ狛江 120 サニーライフ木更津 121 仙台やわらぎ苑 122 大宮やわらぎ苑 123 浦和やわらぎ苑 124 足立やわらぎ苑 125 瑞穂やわらぎ苑 126 幕張やわらぎ苑 127 東川口やわらぎ苑 128 練馬やわらぎ苑 129 荏田やわらぎ苑 130 必須 ご見学者様のお名前 姓 名 全角で入力してください。（ 例：川島 太郎 ） 必須 ふりがな せい めい ひらがなで入力してください。（ 例：かわしま たろう ） 必須 性別 男性 女性 見学希望日時 07月18日(土) 07月19日(日) 07月20日(月) 07月21日(火) 07月22日(水) 07月23日(木) 07月24日(金) 07月25日(土) 07月26日(日) 07月27日(月) 07月28日(火) 07月29日(水) 07月30日(木) 07月31日(金) 〜9:00 09:00～09:30 09:00～09:30 09:30～10:00 10:00～10:30 10:30～11:00 11:00～11:30 11:30～12:00 12:00～12:30 12:30～13:00 13:00～13:30 13:30～14:00 14:00～14:30 14:30～15:00 15:00～15:30 15:30～16:00 16:00～16:30 16:30～17:00 17:00～17:30 17:30～18:00 18:00～ ※お急ぎの場合は直接各施設へお電話いただくか、0439-37-3600までお申し込みください。 ご見学時の人数 1 2 3 4 5 6 名 ご見学時の人数をお知らせください。 ご来館時の交通手段 車 タクシー 電車＋タクシー 電車＋徒歩 バス＋徒歩 電車＋バス＋徒歩 徒歩 その他 必須 郵便番号 - 半角数字で入力してください。（ 例：123-4567 ） 必須 住所 都道府県 市区町村名（例：君津市東猪原） 地名・番地・アパート名（例：１-３-５ ○○ビル １０１号室） アパートやマンションの場合は名称と部屋番号を全角で入力してください。（ 例：１-３-５ ○○ビル １０１号室 ） 必須 ご連絡先電話番号 - - (半角) 市外局番から半角数字で入力してください。（ 例：1234-56-7890 ） 必須 メールアドレス メールアドレスは必ず半角英数字で、正しく入力してください。携帯電話のメールアドレスでのご登録はできません。（ 例： info@sunnylife-group.co.jp ） ご入居希望者様の情報をお知らせください。 必須 お名前 姓 名 全角で入力してください。（ 例：川島 太郎 ） 必須 ふりがな せい めい ひらがなで入力してください。（ 例：かわしま たろう ） 必須 年齢・性別 歳 男性 女性 必須 介護度 要介護の認定を受けている場合 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要介護の認定を受けていない場合 自立 申請中 申請予定 申請予定無し 必須 現在のご状況 独居 同居 入院中 他の有料老人ホーム入居中 :施設名 老人保護施設入居中 :施設名 特別養護老人ホーム入居中 :施設名 グループホーム入居中 :施設名 サービス付高齢者向け住宅入居中 :施設名 当社施設（サニーライフ・やわらぎ苑）入居中 :施設名 ショートステイ利用中 ：事業所名 デイサービス利用中 ：事業所名 その他 必須 ご関係 ご本人 夫 妻 実父 義父 実母 義母 祖父 祖母 叔父 叔母 兄 弟 姉 妹 友人・知人 その他親戚 参考までにお聞かせください。 サニーライフを知ったきっかけをお教えください。(複数選択可能) 新聞広告 読売 朝日 毎日 河北新報 中日 静岡 北海道 その他 折込チラシ 読売 朝日 毎日 産経 日経 東京 神奈川 北海道 河北新報 中日 静岡 下野 上毛 新潟日報 その他 テレビ 日本テレビ テレビ朝日 TBS テレビ東京 フジテレビ その他 インターネット 検索エンジン その他 DM ポスティングチラシ 友人・知人の紹介 近隣住民 当社の施設からの紹介 ：施設名 医療機関(病院)からの紹介 ：医療機関名 居宅支援事業からの紹介 ：事業所名 老人保護施設からの紹介 ：施設名 特別養護老人ホームからの紹介 ：施設名 地域包括支援センターからの紹介 ：施設名 その他： あらかじめ聞きたい事や、見学時に特に知りたい事などがありましたら、ご入力ください。 全角で入力してください。機種依存文字や記号はご利用いただけません。 ■ご入力情報の取り扱いについて 資料請求、お問い合わせにあたって収集したお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、当資料の送付、お問い合わせに関するご連絡、もしくはお客様にとって有用だと思われる情報のご案内以外には一切使用いたしません。また、第三者への提供および預託は行いません。※個人情報につきましては 「プライバシーポリシー」 をご確認ください。 確認画面 リセット
